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普及型假肢装配受助申请表

快乐8app平台下载 发布时间:2017-03-17 11:00:00   信息来源:快乐8app平台下载

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普及型假肢装配受助申请表

 

基本情况

姓名

 

性别

男 

女 

民族

 

身份证号

 

联系电话

 

残疾人证号

 

假肢类型

大腿假肢  

小腿假肢  

家庭地址

 

截肢原因

交通事故 □  工伤 □  疾病 □  其他□

家庭经济状况

1、享受城乡最低生活保障   □

2、家庭经济困难        □

镇(办、场、园、区)

残 联

意 见

                年   月   日      

快乐8app平台下载审批意见

                年   月   日      

 

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